事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A08D988EAA95DEEB4
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、三方活栓のバルブを患者側に切り替えないで採取を開始したため、患者からは採取ラインを通じて血液が採取され、...
事例区分:
事故
事例ID:
A12C6963C1F9F5A7E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開を施行し人工呼吸器管理をしていたが、4日前にカニューレが事故抜去し、呼吸状態悪化をきたし用手換気で改善...
事例区分:
事故
事例ID:
A27479437CD0135D2
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．10:00に医師によって膀胱留置カテーテルを挿入した。 2．尿の流出を確認後、バルーン固定液を注入したが尿...
事例区分:
事故
事例ID:
A3082745CE16B6826
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入され人工呼吸器使用中の患者に左完全側臥位をとった際、換気量がゼロになり換気が出来なくなった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A8AC0E2A3D94F09
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
おもり部位が十二指腸に入ったところから、下降しなくなってしまった。Ｘ?Ｐで経過を見ていたところ、おもり部とチュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5ECEDF550FB521ED
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
父親と看護師と２名で洗髪・清拭を行っていた。父親が点滴刺入部より血が出てきている事を発見。看護師が刺入部を固定...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A8745160ACF655A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．患者の状態 重症肺炎で他院に入院中であったが，急激な呼吸状態の悪化で本院へ緊急搬送され，人工呼吸管理を行...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B5FA574E71046C9
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管 患者を動かしたり、チューブに触ったりしていないが抜管した。spO2が低下し用手換気するが回復せずC...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E7F339FD19A3FF2
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜患者の状態＞ 緊急入院後、VT出現し呼吸状態の悪化を認め気管挿管、人工呼吸器管理となりICU入室した。翌日よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A762E722D6297D144
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
吸痰後、右上臥位から仰臥位へ戻し、再度吸痰を行うがＳｐＯ２の低下とチアノーゼが出現した。直ちに麻酔科医師にてジ...
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