事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2466E64A220C1F3E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸の術後、エアリークが続くため再手術になった。麻酔導入時に自発呼吸停止後もair leakが続くため、che...
事例区分:
事故
事例ID:
A29A7E41CB6EB49C0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後、挿管管理中であった。 鎮静コントロールが難しい症例であり、頻回に鎮静薬をフラッシュするも体動が頻回...
事例区分:
事故
事例ID:
A3EC716457A3C9836
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＯＰ前にＯＰ室にて硬膜外カテーテルを挿入した。挿入時、外針を抜いた際硬膜外チューブが切断され、約10ｃｍほど残...
事例区分:
事故
事例ID:
A4967CBDDDC557EDB
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が手術室に入室後に、麻酔科医師がCVカテーテルを挿入時した。医師は、挿入途中で抵抗を感じガイドワイヤー20...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EE893B7F5FC7C8D
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部帯状疱疹後神経痛に対し、胸部硬膜外持続チューブを留置した。約20日後、刺入部の膿瘍皮下形成と皮下トンネル部...
事例区分:
事故
事例ID:
A56D683214B78B2DE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
疼痛コントロール目的にて、硬膜下カテーテルより塩酸モルヒネ30mg＋ポプスカイン500mg 4ml/ｈ投与して...
事例区分:
事故
事例ID:
A868EE59A1D3C14EC
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工心肺離脱時、右分離肺換気にて換気が殆どできず、人工心肺離脱困難となった。チューブトラブルなどを否定し、原因...
事例区分:
事故
事例ID:
A93C0FA1B3503C599
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前10時10分頃、麻酔科術回診で当該患者病棟訪室。病棟看護師も同室していた。硬膜外カテーテル留置中であったが...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1E80F86CDF1FD5A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院中の当該患者は、経口による食事摂取が困難であったため、鼻から栄養チューブを通して腸に栄養液を補給していた。...
事例区分:
事故
事例ID:
ACECD7FBEB6BB7F31
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ダブルルーメンチューブで気管挿管を行い、気管支鏡で適切な位置を確認。分離肺換気できている事も確認した。手術が始...
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