事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A000F41395E5EF5EA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
髄膜脳炎で入院加療中。入院後から人工呼吸管理であり、気管切開術施行。その後、精査目的に全身造影CT予定であった...
事例区分:事故
事例ID:A04FA654C9C5B1D8B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔内臓器損傷のショック状態の患者。手術室が満床で時間外救急部の手術室で緊急回復術(脾臓摘出)を行った。ドレー...
事例区分:事故
事例ID:A08D988EAA95DEEB4
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、三方活栓のバルブを患者側に切り替えないで採取を開始したため、患者からは採取ラインを通じて血液が採取され、...
事例区分:事故
事例ID:A4C46181DF10B5B51
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
突然の頭痛、胸背部痛にてA病院へ搬送される。血圧80台、HR30台とpreshock状態にて急性大動脈解離疑わ...
事例区分:事故
事例ID:A5B047B99D866A960
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸腫瘍に対し、膵頭十二指腸切除を施行。約3週間後に退院。自宅療養中であった。当科では、3年前より高侵襲手...
事例区分:事故
事例ID:A76F20484820E5809
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
洗髪後、患者の髪の毛をタオルで巻き、頭部を支えていた。応援に来た看護師が患者の体を移動した際に、CVカテーテル...
事例区分:事故
事例ID:A92F6AB6C98988AA5
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
定期受診のポートフラッシュにて逆血なし、ポート部の腫脹あり。主治医が胸部単純を撮影した所、カテーテル断裂を認め...
事例区分:事故
事例ID:AE69FEAC4DC63D3DC
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本事象は,非ホジキンリンパ腫のため移植手術目的にて本院入院の患者に対し,CVセンターにて鎖骨下静脈穿刺しCV挿...
事例区分:事故
事例ID:AF8BB6703FD290490
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレナージ留置中の患者で、勤務交替時全勤務者と、固定テープの位置、クレンメの開閉状態、拍動をダブルチェック...