事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3A8AC0E2A3D94F09
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
おもり部位が十二指腸に入ったところから、下降しなくなってしまった。X?Pで経過を見ていたところ、おもり部とチュ...
事例区分:事故
事例ID:A5ECEDF550FB521ED
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
父親と看護師と2名で洗髪・清拭を行っていた。父親が点滴刺入部より血が出てきている事を発見。看護師が刺入部を固定...
事例区分:事故
事例ID:A6B5FA574E71046C9
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管 患者を動かしたり、チューブに触ったりしていないが抜管した。spO2が低下し用手換気するが回復せずC...
事例区分:事故
事例ID:AEA0F0E40D53354EA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
23:23突然嘔吐し急速にHRが低下した。看護師が呼気二酸化炭素検知器(通称ペディキャップ)で確認したところ、...
事例区分:事故
事例ID:AF79079CD924A032B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
酸素投与を行うための人工鼻に留置していた栄養チューブに、誤って経管栄養のチューブをつなげてしまった。
事例区分:事故
事例ID:AFED4B2476D5BD45B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15時35分 祖母に抱っこさせるため呼吸器を一旦外し祖母に児を渡し人工呼吸器を装着した。回路等にテンションはか...