事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A011331765C396B27
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
執刀医が脳室ドレーンを嚢胞内に留置した。脳外科助手の指示のもと、閉鎖式バックの指示を受け、手術終了直前に器械出...
事例区分:
事故
事例ID:
A053191FE57759FEA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁形成術を施行し右胸腔ドレーンを留置したが、エアリークが持続し胸部Ｘ線で気胸を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D2BA74B206AEA96
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開胸手術の際に心嚢胸骨下ドレーンを挿入するが、ドレンーンを挿入する際に謝って消化管を損傷したことが疑われた。手...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E7611765FB685C4
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術2日後排液ドレーン抜去試みるが、約5cm引き抜いた時点で引っ掛かり抜去できず、当日、手術室で全身麻酔下で創を...
事例区分:
事故
事例ID:
A2466E64A220C1F3E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸の術後、エアリークが続くため再手術になった。麻酔導入時に自発呼吸停止後もair leakが続くため、che...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE32EAABA2304D2
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後１０日目に気管切開チューブ固定のナイロンを抜糸したところ、皮下を走行している腹側チューブが露出し、かつバル...
事例区分:
事故
事例ID:
A30CDA6BE04D4EF7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右人工膝関置換術実施。閉創時、関節包および筋層を縫合する際に、関節内留置ドレーンを縫い込んだ。2日後、回診時ド...
事例区分:
事故
事例ID:
A38EEFDD88E3C7C27
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔科医師が挿管し形成外科医師がテガダームフィルムで下顎部に固定した。途中で麻酔器回路と挿管チューブがはずれ接...
事例区分:
事故
事例ID:
A3EC716457A3C9836
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＯＰ前にＯＰ室にて硬膜外カテーテルを挿入した。挿入時、外針を抜いた際硬膜外チューブが切断され、約10ｃｍほど残...
事例区分:
事故
事例ID:
A465AEDB678CF110A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔後、術前に側臥位にてスパイナルドレーンを留置した。留置後には、髄液の排液は良好であった。体位を仰臥位へ...
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