事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
197件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF4FF801158164A63
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ミルク注入中に啼泣と共に、SpO2、HRが低下しており、計画外抜管と診断した。すぐに抜管し再挿管した。
事例区分:
事故
事例ID:
ADDC52D553BAA729F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析終了後、抜針しようと針と回路をはずしたところ、針の逆流防止弁が作動せず血液が漏出した。
事例区分:
事故
事例ID:
A62D1A115C6E25428
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中に気泡混入アラームが鳴り、確認すると回路に気泡が混入した。
事例区分:
事故
事例ID:
A6C2371636CA0FECB
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴自己抜去。アルコール離脱症状あり。抑制チョッキ、ミトン、ライン類の保護強化で自己抜去対策をしていた。6...
事例区分:
事故
事例ID:
A48E6F9303FC11566
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管の自己抜去
事例区分:
事故
事例ID:
AC9860AB2CBC21156
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
軟部腫瘍摘出手術終了後、同時に術後化学療法を施行するための右鎖骨下より中心静脈カテーテル(ヒックマンカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
ABA7DF18A5EDAA579
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの交換（初回）を行った後、トラックケアを使用し吸引を試みたが、１５cmから１６cmのところで挿入...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B047B99D866A960
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸腫瘍に対し、膵頭十二指腸切除を施行。約3週間後に退院。自宅療養中であった。当科では、3年前より高侵襲手...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F3966A22285AE7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体位変換を看護師2名で行った後、経皮的酸素飽和度が80％まで低下した。吸痰でも改善しないため、研修医がバ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABAB3B93E45EBBB2B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌術後、化学療法のため、２年前に当該製品を留置した。その後、約2週間に1回の化学療法をＣＶポートから投与し...
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