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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00B03AFAA9E1F2B3
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵管ステントが膵を貫いて腹腔内穿破
事例区分:事故
事例ID:A0168E0FE1DDF4605
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右変形性股関節によるTHA前方アプローチ(禁忌肢位:伸展、外旋)。靴下の着脱動作訓練中、長坐位で股関節が外旋に...
事例区分:事故
事例ID:A01CCB47DE39456BD
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.患者はSMA症候群と考えられる食事摂取不良と胃十二指腸内容を空虚にするため絶食とした。 2.患者は術後の低...
事例区分:事故
事例ID:A062149FB2D2C3568
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.患者の状況 腫瘍は左気管支、食道、大動脈に挟まれた部分に発生し、術前CTが撮影された20日前と比較し、明ら...
事例区分:事故
事例ID:A09AC21D2256C480F
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中に胸腺組織と腕頭動脈を見誤り、腕頭動脈を損傷した。
事例区分:事故
事例ID:A09C49D18A2AAC35F
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
クッシング病増悪にて入院、食思不振の訴えがあるため、胃カメラを施行したところ、早期胃癌を指摘されたが、過去の検...
事例区分:事故
事例ID:A0B0E3D98764390BD
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
20時10分、病棟にて看護師3名の介助のもと胸水穿刺を実施した。事前にリスパダールを内服させ鎮静を図ったが、患...
事例区分:事故
事例ID:A12CF48C1D7D54C15
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上記手術を施行.グラフト付きバイパスを施行したが,その際グラフト向きを付け間違えた.翌日,弁の逆位がわかり,再...
事例区分:事故
事例ID:A12EF9747EFA15F96
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ペースメーカーを留置する際にリードの位置決定に難渋した。Vリード挿入中に体動ありアタラックスP1/2Aをiv。...
事例区分:事故
事例ID:A1B7C26676C2A4B80
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上記手術中に徐脈,SPO2の低下を認め,酸素増量,硫酸アトロピンを投与するも呼吸が努力様になり,無呼吸が見られ...