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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A16237CFB8606A058
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右人工股関節置換術後のMRSA感染に対する手術(洗浄デブリートメント術+持続洗浄用トロッカーカテーテル留置術)...
事例区分:事故
事例ID:A191A4128C3D03922
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
他の医師より、次の手術患者はBであるとのプレゼンテーションを受けた。しかし、何故か患者Aが手術用ベッドに案内さ...
事例区分:事故
事例ID:A21F1BE2DBFF665B8
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術開始2時間頃、胸内苦悶感とともに経皮的酸素飽和度の低下、血圧上昇を認めた。眼科医とともに麻酔科医師へ応援を...
事例区分:事故
事例ID:A22A31C88C87501FD
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
3年半前、当該患者は、眼科医師E宛の紹介状を持って当科外来を初診。医師Aと医師Bが診察し、眼窩腫瘍の診断にて、...
事例区分:事故
事例ID:A297BB994ADFE4ECC
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は強度の近視と緑内障であり、右眼の黄斑前膜に対して点眼麻酔で硝子体手術が施行され、術中合併症もなく終了した...
事例区分:事故
事例ID:A559782A1C404EB30
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後5日目、11時40分頃、患者から看護師に、左眼鼻側下方1/4の見えにくさについての訴えがあり、看護師は当直...
事例区分:事故
事例ID:A55E4F6AF89211858
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
白内障手術中、水晶体核片が手術器械内に詰まり、発熱し角膜に熱傷を生じた。 事象発生後の症状として角膜浮腫と視力...
事例区分:事故
事例ID:A6E1A1DF835E30597
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上記の際に、ピントがあっていないことに気付かずにレーザー治療をしたところ、角膜実質にレーザーがあたってしまった...
事例区分:事故
事例ID:A7F30FD3200491E32
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.6:00 ベッド上に臥床している患者を起床促し、一旦単座位にして、リクライニングの車椅子に乗車して貰う。 ...
事例区分:事故
事例ID:A8ACC4AFD1B9416E7
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術前に予想されていた網膜裂孔の他に,網膜最周辺部のほぼ全周に網膜変性が認められ,裂孔が多発していることを確認...