事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01C26279DBE8BB65
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午前3時半頃、PCPS回路及びカテーテルが血栓閉塞したため、ICU当直医より胸部心臓外科A当直医へ連絡があった...
事例区分:事故
事例ID:A097FEFFB625B0237
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血栓性微小血管障害、急性腎不全で人工透析を行っていた患者であった。透析中から、左腰背部痛を訴えられた。 午前1...
事例区分:事故
事例ID:A09B980B70346031D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
止血デバイス(アンギオシール)を用いて止血する為、右大腿IABPルーメン内に0.025ワイヤーを入れ抜去を行っ...
事例区分:事故
事例ID:A0B06AE4F43107342
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下大静脈フィルター留置のために右内頚静脈より穿刺を試みたが難渋した。試験穿刺を行っていた際に外頚動脈を誤穿刺し...
事例区分:事故
事例ID:A0C39261DA8E4758C
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
事前にエコーで走行を確認した。右頸部にヒックマンカテーテルが走行していることから忌避し、左内頸静脈を穿刺。しか...
事例区分:事故
事例ID:A12EF9747EFA15F96
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ペースメーカーを留置する際にリードの位置決定に難渋した。Vリード挿入中に体動ありアタラックスP1/2Aをiv。...
事例区分:事故
事例ID:A1A5895DBBEBC623A
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
発作性心房細動の患者に対し,カテーテルによる肺静脈隔離術及び三尖弁・下大静脈解剖学的狭部線状焼灼施行した。 左...
事例区分:事故
事例ID:A1D194D083ACC9A22
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテル治療の穿刺部の血腫および偽性動脈瘤形成。冠動脈左主幹部の高度狭窄に対し、7Fの大口径のカテーテルが必...
事例区分:事故
事例ID:A1E01FB9C7EE4DFC7
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ペースメーカー植え込み術中、左鎖骨下静脈の穿刺に難渋した。術直後の胸部エックス線写真では、気胸や胸水貯留はそれ...
事例区分:事故
事例ID:A1FF505BF6C78676B
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
MRI対応ペースメーカー植え込みの際、心房リードのみMRI非対応のものが留置された。リードの間違いは、業者が使...