事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A898E56E11ECA430A
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
拡張型心筋症の患者ＡはＶＴ・ＶＦを繰り返しＰＣＰＳ・ＩＡＢＰ挿入中。出血傾向強く適宜ＲＣＣ-ＬＲ投与していたが...
事例区分:
事故
事例ID:
AED44DA2E85A9A771
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
術後1日目の朝、日勤リーダー看護師Xは、患者Aの尿量が少ないのが気になっており、当直医師と相談していた。一方、...
事例区分:
事故
事例ID:
A90C776735F07E9FC
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
術中数回にわたり、RCC-LR、FFP、血小板を数十単位ずつオーダーした。血液製剤がなかなか届かず、血液製剤が...
事例区分:
事故
事例ID:
A183C5ECD0DC1B562
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
上記病名のため、紹介で管理目的のため入院。14：30病棟より検査科へ自己血（300ｍｌ）が提出された。15：3...
事例区分:
事故
事例ID:
A178BC2305476AB49
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
自己末梢血幹細胞は、通常?６０℃の特殊冷凍庫で保管し、輸注直前に速やかに解凍・投与しなければならないが、病棟で...
事例区分:
事故
事例ID:
A16E0DE320CF6E953
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
当日、検査データーからＦＦＰ、ＰＣ、ＲＣＣ（赤血球濃厚液）輸血予定となる。腎不全、呼吸不全あり輸液による水分過...
事例区分:
事故
事例ID:
AB84134D886D99EF2
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
急性骨髄性白血病に対して同種造血幹細胞移植を行って14日目の患者Ｘ。骨髄ドナーの血液型はＢ型(＋)であるが、現...
事例区分:
事故
事例ID:
A762BD1BB5952BCD5
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
希釈式自己血貯血し、手術中に自己血を戻すことになった。担当看護師から血液分離バッグを渡され貯血を開始した。担当...
事例区分:
事故
事例ID:
A6026DA27EA84B115
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
AB型（+）に対してドナーA型（+）の骨髄が血漿除去がされないまま輸注された。ドナーからの骨髄をAB型だと思い...
事例区分:
事故
事例ID:
AF56FF57D11D5150D
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
造血幹移植後の輸血は異型輸血となり当院ではシステム上、赤血球はO型、血小板はAB型を輸血することになっていた。...
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