事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2AB4BA2CFA69FDEC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始5日目の抗がん剤調製リーダーは、同日11時過ぎに、当該患者が小児であり薬剤部内で抗がん剤の溶解方法が統一さ...
事例区分:事故
事例ID:A43411315E4613234
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は自転車運転中に胸部不快出現し、意識消失があったため転倒し、救急搬送された。緊急処置薬としてプラビックスを...
事例区分:事故
事例ID:A43E698EE4AE81F30
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示医師が、注射薬の内容を指示箋に記載する際に、体重あたりの投与量を計算し、計算した値を指示箋に転記している。...
事例区分:事故
事例ID:A60E6AFB6FEECEB7E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からの指示量が「ゾメタ4mg 3瓶+生食100ml」だったため不審に思った看護師が、医師に「3瓶」でよいか...
事例区分:事故
事例ID:A64E5F905CA444A35
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師は患者の持参薬(アレビアチン散、フェノバルビタール散、エクセグラン散)を薬剤情報記載する際、アレビアチン...
事例区分:事故
事例ID:A9DFF1CC7ED9FF236
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後使用する酸素の準備のため、滅菌蒸留水を使用しようとしたところ、いつもと違う容器であり、臭いを嗅いだら酢の...
事例区分:事故
事例ID:AB20989A1AE55A716
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日、担当看護師が医師の外来記録に「セレコックス・ノイトロジン・ビビアント全身発疹+禁」と記載されているこ...
事例区分:事故
事例ID:AB2B1F1B30D47CA6F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来通院中の処方でアレグラ(60)を1日2錠分2のところ、同じ処方を2重に出していて、1日4錠分2で内服されて...
事例区分:事故
事例ID:AB5D1EEAF1EB9FBE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝移植を2週間後に控えていた。抗HCA抗体陽性のため、不適合移植に準じリツキサンの投与が計画されていた。...
事例区分:事故
事例ID:ABC76E45D33BD5F52
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:30頃、薬剤師が調剤薬鑑査時に分包されている錠剤の刻印が違うことに気付き、間違った錠剤の混入を発見した。...