事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A870D1890DDC66E02
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
全自動錠剤分包機での調剤時、アモバン(10)錠、半錠の処方指示で、手まきでアモバン半錠をセットしたが、その中に...
事例区分:事故
事例ID:A8CE52807F5284AFF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は10日間内服を継続し、意識レベルの低下、転倒による右眼窩部打撲症、脱水症状にて緊急入院となった。入院後の...
事例区分:事故
事例ID:A8EC4AE20A354BEFA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
セロクエルを投与中(内服開始89日目)、数日前よりせん妄強く、昨日より不穏傾向、本日午後より起立困難で、緊急入...
事例区分:事故
事例ID:AB367A6C210BAAC2B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルツハイマー認知症に対して処方されたアリセプトD錠3mg1錠×朝食後28日分、アリセプトD錠5mg1錠×朝食...
事例区分:事故
事例ID:AC9D26D032932881A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方の際、単位を「g」から「mg」に変更する必要があったがしなかった。 そのため、リスパダール寝前を1.5mg...
事例区分:事故
事例ID:ACD941CFCA7B9AEBA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者は精神症状の加療目的で、当科紹介入院。慢性関節リウマチのため他院にてメソトレキセート2.5mgが処方され...
事例区分:事故
事例ID:AE39E8940DF1EC361
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前薬配薬時、口頭によるフルネームの確認、リストバンドによる氏名の確認を行ったが、他患者の薬袋をとり、当患者の...
事例区分:事故
事例ID:AF83D866A0997250B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
解離性障害を基礎疾患に持つ患者が貧血の加療目的で入院しており、近日退院予定であった。病室にて意識レベル低下およ...
事例区分:事故
事例ID:AFA9320CD1221C6CC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
散薬調剤の際、ビオフェルミンが処方されていたが、計量者はヒート包装での払い出しと思い込み、計量せずに調剤を行っ...