事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A126738D7EB2EC315
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法の副作用予防のため、デカドロン錠0.5mg 16錠 分2 朝夕食後×3日分の院内処方オーダーであったが...
事例区分:事故
事例ID:A257DB530A0C93551
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6日前に胃癌で全摘出術を実施した患者。縫合不全で再手術となり、通常通りにプロポフォール・アルチバ・エスラックス...
事例区分:事故
事例ID:A274ACA571E44198F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:40、翌日から1日3回血糖測定後、スケールに応じてノボラピッド注フレックスペン注射の指示あり。ノボラピッ...
事例区分:事故
事例ID:A2F9C35A9062A1716
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
(点滴漏れ)敗血症ショックにて入室後、麻酔科Drより塩化カルシウム20ml×2Aの投与指示あり。CVルートがあ...
事例区分:事故
事例ID:A39C2E88DCCE89E7C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自然滴下による確認、痛みの程度など確認は繰り返していたが、CVポートから抗がん剤治療を行ったところ、漏出してし...
事例区分:事故
事例ID:A3FBD6B31C2F79D16
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
状態不良の患者。血圧が低くプレドパ(600)3mL/h、ノルアドレナリン注1mL3A+NS47mLでTotal...
事例区分:事故
事例ID:A4DB48BEF9DAD6793
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期的外来受診時、ポート部より生食注シリンジによるロックの指示があった。看護師Aはカルテを確認。カルテ表紙にヘ...
事例区分:事故
事例ID:A520547798BD0126A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.CVポートからアミグランド1000mlを点滴中の患者に、側管からビソルボン1V、ラシックス1Vを静注した。...
事例区分:事故
事例ID:A6C73E7DC43F1397B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術開始後、プロポフォール投与している際、舌根沈下様の呼吸になり、医師より残量の確認で、過剰投与が発覚した。
事例区分:事故
事例ID:A6ED61DF858E0715C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
FDGを126MBq投与するところを37.3MBq投与した。患者のFDG投与量を計算し設定入力をし文注を実施し...