事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B5F0C2472951531
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は、新しくシリンジ内に薬液を準備し、シリンジに貼付した薬剤名と投与速度を指差呼称をしながらポンプにセット...
事例区分:事故
事例ID:A156650EF542D33E2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.患児は、両親の付き添いのもと、22:30ごろ当院救急外来小児科を受診した。 2.小児科医師は、診察の結果ア...
事例区分:事故
事例ID:A1F72A4B3A29B5B67
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了時、退室前に患者が泣いて暴れていたためフェンタニル40μg投与して、リカバリーに移動した。リカバリー室...
事例区分:事故
事例ID:A2148DB73B14E3DBC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CRPが0.3と上昇し夜間帯にバンコマイシンを処方した。その際にバンコマイシンの指示量は25mg(0.025g...
事例区分:事故
事例ID:A2AB4BA2CFA69FDEC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始5日目の抗がん剤調製リーダーは、同日11時過ぎに、当該患者が小児であり薬剤部内で抗がん剤の溶解方法が統一さ...
事例区分:事故
事例ID:A33BFAD95CE317264
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来通院中の11才女児に対して、潰瘍性大腸炎の寛解維持のためにイムラン投薬を行うこととなった。小児潰瘍性大腸炎...
事例区分:事故
事例ID:A43E698EE4AE81F30
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示医師が、注射薬の内容を指示箋に記載する際に、体重あたりの投与量を計算し、計算した値を指示箋に転記している。...
事例区分:事故
事例ID:A58E67EB67D91D810
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回量、5mg/kgで投与を予定していた。体重を10kgとし、1回投与量を50mgとすべきところを、500mg...
事例区分:事故
事例ID:A6382BA39FC253097
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロイナーゼ2950U+生理食塩液100mLのところをロイナーゼ2950U+生理食塩液250mLに薬剤師が調製し...
事例区分:事故
事例ID:A6514458235E6EDD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直担当医師が、モニター上非持続性心室心拍が疑われたため心室細動予防のため、オリベス点滴用1%を0.27mL/...