事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A09FA1F6B4F2B4DBE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
【抗がん剤血管外漏出】外来処置センターにてエンドキサンパルス療法施行。エンドキサン投与中患者よりNsコールあり...
事例区分:事故
事例ID:A0F3A340F4525FE77
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕の橈側皮静脈より22Gのサーフロー針が留置されており、11時10分、ブドウ糖注5%500ml+ラステット...
事例区分:事故
事例ID:A4131B299AA42AC9C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの外来カルテ、症例ファイル、ペプチドワクチンを処置室にリサーチナースCが準備。呼吸器外科の処置室のベッド...
事例区分:事故
事例ID:A58E938248E9020ED
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時20分頃、体位変換を行ったところ、人工呼吸器の換気量が低下した。体位変換による無気肺や喀痰のつまりが発生...
事例区分:事故
事例ID:A9CB9DCF4F44CA532
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、肺癌で、化学療法後の間質性肺炎急性増悪のためステロイドの多量投与を行っており、病室で吐血し、緊急でクリ...
事例区分:事故
事例ID:ABC76E45D33BD5F52
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:30頃、薬剤師が調剤薬鑑査時に分包されている錠剤の刻印が違うことに気付き、間違った錠剤の混入を発見した。...
事例区分:事故
事例ID:AC7E52E8F8B28E654
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
「リン酸コデイン散1%3g×毎食後、7TD」の処方を「リン酸コデイン1%6g3×」と思い込み2g/包の薬剤を調...
事例区分:事故
事例ID:AD0DADC3247DF53CD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時49分、医師から抗がん剤プロトコールの指示が出された。本来は非小細胞肺がんのプロトコールであったが、医師...
事例区分:事故
事例ID:AFDBCAA1DE656DDB4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時30分からパクリタキセル(壊死性抗がん剤)を投与していた。16時点滴残量・切り替え時間の確認・点滴刺入部...