事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1DC8CFD73F1DE22A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴側より採血を行ない検査データー異常値のため過剰なインスリン治療をした。
事例区分:
事故
事例ID:
A41911088E6A89D3D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は患者にツベルクリン皮内反応検査を施行予定だった。医師は注射オーダーで「BCG」を入力すると、「ツ反」の試...
事例区分:
事故
事例ID:
A41CEF0A87EADDDD2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メバロチンを配薬しようとしたとき、電子カルテのバッテリーが切れ画面が見えなくなった。その後配薬したが、メバロチ...
事例区分:
事故
事例ID:
A43411315E4613234
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は自転車運転中に胸部不快出現し、意識消失があったため転倒し、救急搬送された。緊急処置薬としてプラビックスを...
事例区分:
事故
事例ID:
A45136BCC042C74B9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上肢の動きで点滴速度が変化しやすい状態であった。22時は問題なく時間通り滴下しており、22時から投与するビーフ...
事例区分:
事故
事例ID:
A58E938248E9020ED
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時20分頃、体位変換を行ったところ、人工呼吸器の換気量が低下した。体位変換による無気肺や喀痰のつまりが発生...
事例区分:
事故
事例ID:
A63DD3E7A6DB9605D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジゴシン散0.1％ 0.03mg／日を処方していた。外来受診時、ジゴキシン血中濃度が低値のため、ジゴシンを増量...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D080E39F65D76ED
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はシャワー浴のため、末梢血管確保の留置針とルートが濡れないようにナースステーションで防水のカバーをされた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A70BB25AB7AA2DE75
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当部署では、医療者管理の内服薬を夜勤の看護師が１日分個別の容器に薬剤の準備をしている。夜勤の看護師が吸入薬（メ...
事例区分:
事故
事例ID:
A717C198556DD88B6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治験を実施する際、初回投与は実施手順書通りに行われたが、二回目投与を本来の時間より７分前に実施した。これは、初...
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