事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A170BDF08F755BC34
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大血管転位症に対する修復術の術中に使用した、末梢ラインが漏れていたのを発見した。ハーフメイロンを点滴していたラ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F72A4B3A29B5B67
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了時、退室前に患者が泣いて暴れていたためフェンタニル40μg投与して、リカバリーに移動した。リカバリー室...
事例区分:
事故
事例ID:
A2103F5BC0E8CBEB8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナファモスタットを抗凝固剤としてＣＨＤＦを開始した。開始直後から、胸内苦悶、血圧低下（最高血圧６０前後）全身紅...
事例区分:
事故
事例ID:
A218828D9216D26D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下に脊髄硬膜動静脈瘻に対する脊髄血管造影検査を施行した。 執刀医の脳外科医より、「（コントロールの）Ａ...
事例区分:
事故
事例ID:
A257DB530A0C93551
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６日前に胃癌で全摘出術を実施した患者。縫合不全で再手術となり、通常通りにプロポフォール・アルチバ・エスラックス...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F79C402CBAB792F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔導入前に、モニター装着後酸素飽和度低下音に気づく。患者に呼びかけるが反応なし。直ちにマスク換気施行し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A86A7E4CD7D6EE406
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、リンパ節郭清術施行予定で12時30分手術室に入室。器械出し看護師Aが器械展開後、外回り看護師Bは「キシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8E22A4426184C5C6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔導入後、数分で低血圧となり、ボスミン１/20ＡをＩｖすると血圧210となった。βブロッカーオノアクトを...
事例区分:
事故
事例ID:
A99246B2EAF21B131
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎麻酔下に子宮頚部円錐切除術施行予定で、術中鎮静目的でプレセデックスを１バイアル２ｍＬに生理食塩液４８ｍＬを...
事例区分:
事故
事例ID:
AA709033DAF22C4CF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重度のアスピリン喘息患者で、NSAIDs禁忌の指示が出されていたが、麻酔導入時にロピオン50mg静注投与した。
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