事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1B510D0FBD852BAF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院8日後の16時20分、看護師が点滴側管の滴下調整をするため本体点滴バックの位置を高めに調整している際に、本...
事例区分:事故
事例ID:A2103F5BC0E8CBEB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナファモスタットを抗凝固剤としてCHDFを開始した。開始直後から、胸内苦悶、血圧低下(最高血圧60前後)全身紅...
事例区分:事故
事例ID:A58E938248E9020ED
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時20分頃、体位変換を行ったところ、人工呼吸器の換気量が低下した。体位変換による無気肺や喀痰のつまりが発生...
事例区分:事故
事例ID:A6514458235E6EDD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直担当医師が、モニター上非持続性心室心拍が疑われたため心室細動予防のため、オリベス点滴用1%を0.27mL/...
事例区分:事故
事例ID:A687B3E434D392E75
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全で緊急入院し、心臓バイパス術を施行。2週間後、アスパラカリウム注2Aを10mL/hを中心静脈から...
事例区分:事故
事例ID:A6B3FC0E134BFEB42
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後バルビツレート療法が行われており、収縮期血圧を120mmHg以下に保つ指示が出されていた。血圧低下傾向があ...
事例区分:事故
事例ID:A8191C28FC31AD077
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時にオーバーテーブルの上に食後薬を3錠置いた。その後看護師が側を離れた間にPTPごと誤飲した。
事例区分:事故
事例ID:A913B1230286E25D9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:00から開始予定の生食40mL+ネオフィリン1mLとメインの輸液を23:00に準備を行った。処方箋に従って...
事例区分:事故
事例ID:ABBF5914F6E0A2B1D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンR40単位を生理食塩水39.6mLmlに溶解し、シリンジポンプで1時間2mL投与の指示が出ていた。...
事例区分:事故
事例ID:AC60F7EF2EB7A42BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
維持液と鎮静剤をそれぞれシリンジ投与していた小児に対し,維持液のシリンジに更新すべきところ,鎮静剤のシリンジを...