事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0931D98ED4ADD335
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログをカートリッジにセットするところをヒューマリンRをセットした。5回3人の看護師によってヒューマログ...
事例区分:事故
事例ID:A0AA8995C72B41CA1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
「フルカリック3号+ヒューマリンR19単位+etc」1400mlを15時から翌日15時までの24時間で投与する...
事例区分:事故
事例ID:A0F3A340F4525FE77
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕の橈側皮静脈より22Gのサーフロー針が留置されており、11時10分、ブドウ糖注5%500ml+ラステット...
事例区分:事故
事例ID:A0F7DBF71424ABB26
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:30頃転倒。会話ははっきりしておりCT上も問題がなく書き物をしたり同室者と談笑する様子があった。 独居の...
事例区分:事故
事例ID:A16147819B2445A83
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
便秘を主訴とし精査目的で独歩での入院。腎機能の低下あり生食500mlを20ml/hで開始。食事は全量摂取。入院...
事例区分:事故
事例ID:A1A8BA0EC417A33FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ATLの加療目的で、末梢点滴から化学療法予定の患者。A看護師がエンドキサンを接続したが、BDファシール輸液アダ...
事例区分:事故
事例ID:A1AFF334160E96C4F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は、患者Aが低血糖のため指示に従いブドウ糖内服し、再検し血糖が上がったため、医師報告し食直前の内服をし...
事例区分:事故
事例ID:A1DC8CFD73F1DE22A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴側より採血を行ない検査データー異常値のため過剰なインスリン治療をした。
事例区分:事故
事例ID:A21AD38A9207E7A01
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
タケプロン、ジフルカン、バクタ、パントシン+マグミットの内服開始となり、緊急処方で1日分処方された。薬のシート...
事例区分:事故
事例ID:A22BDA3F6607C72C0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時にリーダー看護師が眠剤を配薬し始めた。麻薬を含め20時に配薬しなければならない薬が多く、手術迎えやナース...