事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A99E9089CA2B3F54D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡の前投薬を処方するときに、緑内障に禁忌薬であるブスコパンを処方し、投与した。患者に症状は出現し...
事例区分:事故
事例ID:AD4BE664711DD668C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプでヘパリン0.9ml/h,塩酸モルヒネ2.0ml/hで投与していた。疼痛の訴えがあり、疼痛時はモ...
事例区分:事故
事例ID:A3A85DC41C2D618C2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンドキサン注3560mgを混合調製する際、エンドキサン(500mg)7Vを混合調剤するところを6Vしか混合せ...
事例区分:事故
事例ID:AB178A1A5C4B0D127
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボスミン、ノルアドレナリン、ピトレシンを精密持続点滴静注していた。ノルアドレナリンのシリンジを作成するときに誤...
事例区分:事故
事例ID:A41CEF0A87EADDDD2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メバロチンを配薬しようとしたとき、電子カルテのバッテリーが切れ画面が見えなくなった。その後配薬したが、メバロチ...
事例区分:事故
事例ID:A7500C3C1D60D1D84
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス1.0ml/h、ハンプ0.3ml/hで投与しており、15時のシリンジ交換時にラシックス0.5ml/h...
事例区分:事故
事例ID:A8FB96A90B03BB421
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
スワンガンツカテーテルからハンプを0.4ml/h、末梢静脈点滴からラシックスを1.0ml/hで投与していた。ハ...
事例区分:事故
事例ID:A572414579551790C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡前にサイレースを投与するところをアネキセートを投与した。検査終了後サイレースが残っており検査前に誤ってア...
事例区分:事故
事例ID:AE6BED173BDA0910B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師が医師の口頭指示で朝6時にソル・コーテフ50mgを投与した。日勤で医師が指示を入力し薬剤ラベルを日勤...
事例区分:事故
事例ID:A27B0030DC972C42C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は処方を受け退院した。一か月後外来受診し、院外調剤薬局で受領時に、シートの色が異なることを薬剤師に申し出た...