事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A27EF1064B4F1C280
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時32分、消化器癌の肝臓転移疑いの患者に腹部造影CT検査を実施した。消化器内科医師がオーダーし、放射線科医...
事例区分:事故
事例ID:A23900A1F4FD6DF3D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ガイドワイヤーが、左前下行枝の末梢の枝に迷入して血管穿孔を合併した。 止血処置が困難で出血による心タンポナーデ...
事例区分:事故
事例ID:A39B240F1F0DC3970
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
夜間、下血のため救急部受診、胸部(一部腹部を含む)レントゲン撮影、腹部エコー施行。消化器内科にてS状結腸内視鏡...
事例区分:事故
事例ID:AD3C43FBB345D0439
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻ボタンの交換時、胃内留置できていなかった。
事例区分:事故
事例ID:ABB62DEDCA1697AAD
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
9時頃、院内フリーの患者であったが検査場わからないため、看護助手が案内する。9時30分放射線技師が、胸部撮影の...
事例区分:事故
事例ID:AAF847035EF7FADB7
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
13:55よりCF開始、大腸全体を検査し異常なく、最後に内痔核がないかカメラを反転したときに出血あり、X?Pで...
事例区分:事故
事例ID:ABFC05B10A9327B7F
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
小線源治療の為装置の始業点検を行った際に、エラーが発生した。(センサーに関するエラーコード表示有り。)再立ち上...
事例区分:事故
事例ID:A39766F1EDDE15670
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置点検中に線源がアプリケータの先端まで達していないことを実測にて確認。 アプリケータ(タンデム)、アプリケー...
事例区分:事故
事例ID:AF4D3B4C03149A052
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
医師が中止したはずの放射線治療を3回実施した。 担当医師から放射線技師へ中止を伝えた。放射線技師は放射線治療科...
事例区分:事故
事例ID:A3DD502FA56FE2600
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右結石性腎盂腎炎で、透視下に右腎瘻造設の際、穿刺針の先のガイドワイヤーが引っかかりガイドワイヤーのコーティング...