事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
ABC39CB0BF734D255
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大動脈離断、心室中隔欠損症の新生児。他施設で出生、左上肢肘から約2cmあたりからＰＩカテーテルが挿入されていた...
事例区分:
事故
事例ID:
ABFDBD24FC2564779
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
上記術後，ＮＩＣＵにて人工呼吸管理中であったが，術後11日目の午前7時頃から急激に徐脈となり，心肺蘇生を行った...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B5FA574E71046C9
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管 患者を動かしたり、チューブに触ったりしていないが抜管した。spO2が低下し用手換気するが回復せずC...
事例区分:
事故
事例ID:
AE6E1B7DCDC36D21B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インダシン0.14mg+生理食塩液1.4mLを0.2mL/hで投与するところ、流量を1.4mL/hと設定し投与...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A8AC0E2A3D94F09
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
おもり部位が十二指腸に入ったところから、下降しなくなってしまった。Ｘ?Ｐで経過を見ていたところ、おもり部とチュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F2B25F847D061B3
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
児は、気管内挿管管理中の児で、ベッドサイドにベビーバスを持っていき、人工呼吸器を接続しながら、ベッドサイドで沐...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFE3EF3592549EE2
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
双胎が出生した。両児ともに胃液を採取し検体を出したが、どちらの検体にも第2子のラベルが貼ってあった。結局どちら...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A75779854BB0018
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5%ブドウ糖250mL＋10％ブドウ糖250mL＋ヘパリン0.5mL指示するところをヘパリン5mLで指示し、薬...
事例区分:
事故
事例ID:
AD448CF84E895CA3B
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
【右大腿骨骨折発覚】深夜勤務者が前日のＸ?Ｐ上右大腿骨所見に異常を発見。当直医に報告後、当直医がＸ?Ｐを確認し...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FD5920F213E4F08
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左上肢から挿入し留置されていた経皮的中心静脈カテーテル (PIカテーテル) を抜去したと同時にショック (徐脈...
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