事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A48E6F9303FC11566
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管の自己抜去
事例区分:事故
事例ID:AD47BAD667D7EDA2C
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
閉鎖式吸引チューブを交換した翌日(術後2日目)に気管内挿管チューブを抜去した。抜管後は、酸素投与は必要なく、動...
事例区分:事故
事例ID:A2103F5BC0E8CBEB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナファモスタットを抗凝固剤としてCHDFを開始した。開始直後から、胸内苦悶、血圧低下(最高血圧60前後)全身紅...
事例区分:事故
事例ID:AB912384D38CE8740
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管切開後、7.0mmのSUCTIONAID tubeを留置していた。 3日後16時頃、側臥位にした時に、人工...
事例区分:事故
事例ID:AAB0A04C477C9CF1A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
入院時アセスメントし、褥瘡好発部位の観察、皮膚の清潔保持の看護計画立案し実施。緊急手術後はICUにて、高リスク...
事例区分:事故
事例ID:A0E8F02E861A09152
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
薬物中毒で意識レベルが鮮明でない患者に、塩化カルシウム2%(8ml/hr)、イノバン(4ml/hr)を末梢より...
事例区分:事故
事例ID:A0BB85542EA1132A9
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
心不全傾向あり、カテコラミン投与ルートを確保するためエコーガイド下に右内頚CV確保を試みた。外筒カニュレーショ...
事例区分:事故
事例ID:A913B1230286E25D9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:00から開始予定の生食40mL+ネオフィリン1mLとメインの輸液を23:00に準備を行った。処方箋に従って...
事例区分:事故
事例ID:A1E72F142F44DD902
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工肺に貯留した水分を除去するために、フローメーターを操作し酸素供給量を増加させた後、規定の流量(3L/min...
事例区分:事故
事例ID:AF53B34FFA0D56338
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超音波装置を用いて右腋窩静脈を穿刺した。 術後胸部X線撮影で問題なかったが、30分後、他の目的で撮影したCTで...