事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
446件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03A848E56E335391
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:
事故
事例ID:
A6845061EE8224C2A
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脱血カニューレを右そけいから挿入し右房まで挿入したことを確認し、内筒を引き抜きカニューレを人工心肺につなごうと...
事例区分:
事故
事例ID:
A049A7BF8D92E2FA6
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術中、開窓した皮質骨を戻すにあたり、戻す骨の腫瘍側をアルゴンビームコアギュレーター（ABC）で焼灼。 閉創後、...
事例区分:
事故
事例ID:
AA27E8D8F5C9D4BF7
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術翌日9時頃からドレーンからの排液量が増え、エックス線にて左胸腔内に大量の血腫形成を認め、術後出血が持続し、再...
事例区分:
事故
事例ID:
AE33707E897DD6D7B
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1．下部胆管癌に対し亜全胃温存膵頭十二指腸切除の手術を行った。担当した看護師はガーゼ30枚、ひも付きガーゼ2枚...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B81160B1C65E46A
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
第4腰椎変性すべり症に対し、全身麻酔下、腹臥位にて手術を開始した。先ず第4腰椎上縁に18Gの注射針を刺入固定し...
事例区分:
事故
事例ID:
AB7C2417FFF305781
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
舌口底癌に対して悪性腫瘍切除、頚部郭清術および形成外科による遊離皮弁再建行った。術中、19時57分の時点ではガ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9860AB2CBC21156
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
軟部腫瘍摘出手術終了後、同時に術後化学療法を施行するための右鎖骨下より中心静脈カテーテル(ヒックマンカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
A1AB54400CA19CCDB
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
型の如く2弁置換を施行して体外循環を離脱した後、左室破裂合併。僧帽弁と大動脈弁の間の壁破裂のため、置換した両弁...
事例区分:
事故
事例ID:
A21F1BE2DBFF665B8
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術開始2時間頃、胸内苦悶感とともに経皮的酸素飽和度の低下、血圧上昇を認めた。眼科医とともに麻酔科医師へ応援を...
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