事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A012C99C0D3BDEDFE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右胸水のドレナージ目的で胸腔穿刺を行った.穿刺約2時間後,ドレーン排液の色調がやや血性に変化し,その後,血圧の...
事例区分:事故
事例ID:A638F1C19A5326EA9
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【尿道損傷】腎機能検査のため看護師3名でバルンカテーテル挿入を行った。挿入し、尿流出を確認後、他看護師にて固定...
事例区分:事故
事例ID:AB633593899B24E8D
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
患者は血液型不適合(Rh-)で、2年前に第1子を当院で出産し、第2子出産のために妊婦検診を受診していた。通常妊...
事例区分:事故
事例ID:A4F990A77084B5ACE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下左下肢矯正骨切術を施行した後、病棟に帰室した直後、病棟処置室にて下肢ギプスの側面に割を入れた。骨切術...
事例区分:事故
事例ID:A359C37ED99215031
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
腎生検施行後の血尿による膀胱タンポナーデのケースである。生検後の肉眼的血尿は稀に生じる合併症であるが、本例は、...
事例区分:事故
事例ID:A869B40E152E0E5E8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:30に看護師が経管より与薬。その後、薬剤科より別患者のフロセミド細粒4%処方について問い合わせあり、当患...
事例区分:事故
事例ID:A72113A590FC56390
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
本人によると観察室に入室する数日前に病棟廊下壁に設置された消火栓扉に貼られた点検済みシール(直径5Cm、厚さ0...
事例区分:事故
事例ID:A38D04B8149CCBE78
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16時頃より病棟処置室で肝生検を開始した。17時頃処置を終え、患者は病室へ帰室した。しかし、19時半頃血圧低下...
事例区分:事故
事例ID:A92824E009C3FAC0B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
固定の糸をはずし、ドレーンを引き抜いたが2cmほど引き抜けるのみであり、挿入・抜去を繰り返しつつ抜去を試みたが...
事例区分:事故
事例ID:AA5C61B1A3C2A0F73
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術室で看護師が、手術直前に、患者へ14Frの膀胱留置カテーテルを挿入した。その際、双胎児が下垂してきている影...