事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AF4FF801158164A63
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ミルク注入中に啼泣と共に、SpO2、HRが低下しており、計画外抜管と診断した。すぐに抜管し再挿管した。
事例区分:事故
事例ID:AF1914AC48D7FD5E2
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
手術を全身麻酔で施行し全覚醒を確認し手術室をでた。搬送中は大きな変化はなかった。病室に到着しベッドに移乗するあ...
事例区分:事故
事例ID:AD4BE664711DD668C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプでヘパリン0.9ml/h,塩酸モルヒネ2.0ml/hで投与していた。疼痛の訴えがあり、疼痛時はモ...
事例区分:事故
事例ID:A1C5EDEC499B56A2D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
体重670gで出生した児。壊死性腸炎を合併し人工肛門増設術を施行している。動脈管開存にともなう心不全となり、尿...
事例区分:事故
事例ID:A7694E45A45E81CA1
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ドスンと言う音がして訪室するとベッドの足側に頭を向けて倒れていた。ベッドは4点挙上しており、ベッド柵を乗り越え...
事例区分:事故
事例ID:AD6FB0DFD7D8120AB
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
普段より頻脈(100回/分程度)であり継続するため全身観察をしたところ左大腿部の腫脹と熱感を発見した。エックス...
事例区分:事故
事例ID:A41CEF0A87EADDDD2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メバロチンを配薬しようとしたとき、電子カルテのバッテリーが切れ画面が見えなくなった。その後配薬したが、メバロチ...
事例区分:事故
事例ID:A7500C3C1D60D1D84
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス1.0ml/h、ハンプ0.3ml/hで投与しており、15時のシリンジ交換時にラシックス0.5ml/h...
事例区分:事故
事例ID:A8FB96A90B03BB421
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
スワンガンツカテーテルからハンプを0.4ml/h、末梢静脈点滴からラシックスを1.0ml/hで投与していた。ハ...
事例区分:事故
事例ID:AE6DF68A886DA0DF2
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
医師の手書きの血糖採血指示が前日に記載されており、指示を把握できず採血しなかった。