事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A695D368E7F9EA5F2
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
患者が点滴を受けるため、椅子に座ろうとした。患者の体格に合わせて、椅子の高さを看護師2名で調節した。椅子は手動...
事例区分:事故
事例ID:ABAB3B93E45EBBB2B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌術後、化学療法のため、2年前に当該製品を留置した。その後、約2週間に1回の化学療法をCVポートから投与し...
事例区分:事故
事例ID:A84B20D4C39D7C9DA
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
患者は左上顎癌に対して粒子線治療が行われており、照射範囲内にある角膜、強膜の一部は壊死溶解してきていた。非接触...
事例区分:事故
事例ID:A4131B299AA42AC9C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの外来カルテ、症例ファイル、ペプチドワクチンを処置室にリサーチナースCが準備。呼吸器外科の処置室のベッド...
事例区分:事故
事例ID:A60E6AFB6FEECEB7E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からの指示量が「ゾメタ4mg 3瓶+生食100ml」だったため不審に思った看護師が、医師に「3瓶」でよいか...
事例区分:事故
事例ID:A4EE893B7F5FC7C8D
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸部帯状疱疹後神経痛に対し、胸部硬膜外持続チューブを留置した。約20日後、刺入部の膿瘍皮下形成と皮下トンネル部...
事例区分:事故
事例ID:A1905CBF34C8DC3B1
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
観血的処置時の異物体内残存(歯根の上顎洞迷入)
事例区分:事故
事例ID:ADF24737DCE7C7E22
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.患者は胃瘻栄養と経口摂取を併用しており、胃瘻カテーテルはポンスキーNBRカテーテル20Frを留置していた。...
事例区分:事故
事例ID:A0FABBD16F4AD1D42
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
乳腺の針生検中に穿刺針を深く刺しすぎ、胸膜を穿刺したため気胸を発生させた。 今後気胸が増悪し呼吸状態の不安定化...
事例区分:事故
事例ID:A6AEE80CE83B72FCE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
その後、患者の血圧、体温等のバイタルサインを確認したところ、徐脈と微熱を認めた。主治医に確認したところ、徐脈は...