事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0C040F42E21E70E1
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
多数の患者の個人情報を掲載したパソコンを電車内に置き忘れた。7時5分に気付き上級医師に報告し駅職員、安全対策室...
事例区分:事故
事例ID:A32932A33BC099787
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者持参薬のミグシスと院内処方のテラナス(ミグシスと同効果)を一日二回7回分処方し内服した。 入院時に持参薬を...
事例区分:事故
事例ID:A33AEA30A2D533719
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
術中、椎弓切除、全椎間関節切除、L4/5の椎間板の掻爬後に椎間板に7×9×25mmのカーボンゲージを挿入して内...
事例区分:事故
事例ID:A45F9DC8C0217B5B1
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
手術室で患者Bのポータブル撮影をした。同室でその前に患者Aの手術をしており、検査技師は今回も患者Aを撮影したの...
事例区分:事故
事例ID:A5AC3B18AE82321E4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前のインスリン実施前に患者管理となっているA患者とB患者のインスリンを回収した。(急激に患者数が増え、重症...
事例区分:事故
事例ID:A6410B7F8CDD079A4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が夕食前インスリン実施前の確認をするために、A患者とB患者のインスリンを回収し別々のトレイに置いた。指示...
事例区分:事故
事例ID:A7620D1230AC2FA7F
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
10時の検温時、受持ち看護師が患者の右第5指全体が暗紫色を呈し、軽度腫脹している状態を発見する。熱感及び外傷は...
事例区分:事故
事例ID:A762BD1BB5952BCD5
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
希釈式自己血貯血し、手術中に自己血を戻すことになった。担当看護師から血液分離バッグを渡され貯血を開始した。担当...
事例区分:事故
事例ID:A94838C5B0297E01B
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
患者の両手指の拘縮は著明であるが、左第5指に関節可動域制限がない状態を受持ち看護師が発見する。左第5指の内出血...
事例区分:事故
事例ID:AA27404E2FE8A9364
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診時に、ボルタレンSRカプセルを処方した。その時に消化性潰瘍用剤として、サイトテック(抗NSAID潰瘍剤...