事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A620533DCB9FC0CDB
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.術後ルーチンの腹単撮影の間に、器械ガーゼ最終確認を行った。 2.「材料確認表」でチェックするとミクリッツガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6ED61DF858E0715C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
FDGを126MBq投与するところを37.3MBq投与した。患者のFDG投与量を計算し設定入力をし文注を実施し...
事例区分:
事故
事例ID:
A779776EB72F89456
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
他院に治療目的で入院したが、絶食管理に不満があり、契約書を記載し翌日自主退院した。その当日深夜、飲酒後の腹痛を...
事例区分:
事故
事例ID:
A8C3E89E442AB76B8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食道がん術後2日目の患者。PCAポンプで硬膜外へ鎮痛剤・麻薬を投与していた。当該患者の続きの薬液を調製する際、...
事例区分:
事故
事例ID:
A948AF77431502B39
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術。後、腹部に3本ウインスロー孔、ダグラス窩、膵空腸吻合部）のドレーンを挿入しそれぞれに先端を記載したバック...
事例区分:
事故
事例ID:
A98085B86A44BA82C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープ1mgを1枚と1/2枚を貼付しようとしていた。ベッドサイドに電子ワゴンを置き、電子カルテワゴン...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C64584BAF274558
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーンのバックを換えるときに水の入っていないバックをつないだ。医師がすぐに発見して水を入れた。
事例区分:
事故
事例ID:
A9EFBE096EECB1E07
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術者より、口頭で「ヘパリンを0.5mL早送り」と指示がでたが、看護師を待たず、同席していた皮膚科医師がヘパリン...
事例区分:
事故
事例ID:
AA1261C940DB04C95
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１病日の患者でり、体温39.2度あり、腹部膨満感を訴えたため、看護師Ａは解熱と疼痛緩和目的にて、指示の生理...
事例区分:
事故
事例ID:
AA6F490169060B016
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時の残数確認時はオキノーム9包みあった。14時に確認したところ、オキノームの残9包あるところが8包しかなかっ...
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