事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0351F556BE841AB7
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
1.前日、不穏のときがあった。 2.日中は、単独にて自室である畳の部屋で徘徊して過ごしている。 3.いつも夜間...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A2ECCDFEB51C0C8
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
本事象は、先天性副腎皮質過形成の第一子をもつ患者の第二子の出生前診断に間違いがあり、母体のステロイド内服を中止...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F8B909627692167
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
新生児の無症候性低血糖を認めた、インスリン持続点滴中の患者で定期採血の検体採取に時間を要し授乳間隔が3時間のと...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AEA55EBFB2ED561
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
9日前より入院し治療していた。昼頃、トイレにいっている間に離院した。防犯カメラに写っており離院を確認した。両親...
事例区分:
事故
事例ID:
A531C60185B0C4A51
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
ミルクを準備するワゴンに同じサイズのシリンジが2つ乗っていた。2つのシリンジにはそれぞれの患者の氏名を記載した...
事例区分:
事故
事例ID:
A6382BA39FC253097
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロイナーゼ2950U+生理食塩液100mLのところをロイナーゼ2950U+生理食塩液250mLに薬剤師が調製し...
事例区分:
事故
事例ID:
A67895B67B1F20EEC
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
患者Aが救急外来を受診希望であり、受付業務を行った。「診察券は持っていますか？」と聞くと「今日は持っていない」...
事例区分:
事故
事例ID:
A76C704B2BEB1E091
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は電子カルテのオーダリングシステムを用いて、レシピ１としてプレドニゾロン散1% 9mg分3 3日間（○/1...
事例区分:
事故
事例ID:
A8643796868EABB5E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師Ａはプレドニゾロン２７ｍｇ（分２）７日間を処方しようとしたところ、単位をｇ→ｍｇに変更せず、２７ｇ（分２）...
事例区分:
事故
事例ID:
A898E56E11ECA430A
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
拡張型心筋症の患者ＡはＶＴ・ＶＦを繰り返しＰＣＰＳ・ＩＡＢＰ挿入中。出血傾向強く適宜ＲＣＣ-ＬＲ投与していたが...
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