事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03A848E56E335391
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B62B54B21931235
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A455D09A8F8E7850A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡ中に気管挿管した後、ジャクソンリースで人工呼吸を行った。その後人工呼吸器につないだが大量の水が挿管チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A9CBD90F22AA72BA8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔、内頚静脈アプローチでの右心カテ施行中、診断バルーンカテーテルのバルーン部分が破裂した。造影所見、取り...
事例区分:
事故
事例ID:
AB50432641DDF2C6C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＩＣＵに常備されているビリルビン測定装置（ビルメータ）において指定の毛細管（ドラモンド社製）ではなく、テルモ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD5C9EE01F7EC01BF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.透析研修の準備として先輩看護師と19時ごろから透析室の1番ベッドの透析機器を使用しプライミングの練習を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1A92E461FB1DAAF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的前立腺バイポーラ核出術を開始した。医師が電極をセットしたハンドル使って前立腺を核出していたが30分後く...
事例区分:
事故
事例ID:
AF8C7DF49CC23C241
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
末梢点滴のベースラインが40mL/h、側管よりケタラール20mL＋生理食塩液20mLがシリンジポンプで0.3m...
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