事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03A848E56E335391
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:事故
事例ID:A05282A4B5BB07AA8
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
クロスマッチ目的で採血するときに、患者を取り違えた(同姓者)
事例区分:事故
事例ID:A06B41441C3749BFA
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
(事例概要) 病棟看護師より、HBs抗原陽性患者に使用したと思われるヘパリンロック用の「ヘパリンNa生食」シリ...
事例区分:事故
事例ID:A07F4C938E161C685
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肺癌の患者で酸素投与中の患者。酸素投与量7L/分で血中酸素飽和度が90%前後で経過していた。深夜帯になり血中酸...
事例区分:事故
事例ID:A0931D98ED4ADD335
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログをカートリッジにセットするところをヒューマリンRをセットした。5回3人の看護師によってヒューマログ...
事例区分:事故
事例ID:A0A553270713B9BD1
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
看護師が目を離した10分ほどの間に離院。病院から1km程度の道路を歩いているところを出勤途中の病棟師長が発見し...
事例区分:事故
事例ID:A0B62B54B21931235
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:事故
事例ID:A0C040F42E21E70E1
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
多数の患者の個人情報を掲載したパソコンを電車内に置き忘れた。7時5分に気付き上級医師に報告し駅職員、安全対策室...
事例区分:事故
事例ID:A0CA4804891FF75FF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医A(経験年数0年2ヶ月)が歯科医師B(経験年数4年2ヶ月)の指導の下、心房細動の既往ありワーファリン内服...
事例区分:事故
事例ID:A10C8190960B425BD
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
検査終了後、誤ってMRI専用の非磁性体ストレッチャーではなく、患者が検査搬送時に使用した磁性体のストレッチャー...