事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3EC212086FFA079C
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
治験実施状況確認のためモニター1名が電子カルテの閲覧を行った。閲覧の結果と症例報告書の記載内容照合のため、その...
事例区分:事故
事例ID:A7CC59E6DD3E95FFA
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
患者の顔写真のはいっているUSBメモリを紛失した。
事例区分:事故
事例ID:A99E9089CA2B3F54D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡の前投薬を処方するときに、緑内障に禁忌薬であるブスコパンを処方し、投与した。患者に症状は出現し...
事例区分:事故
事例ID:AD4BE664711DD668C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプでヘパリン0.9ml/h,塩酸モルヒネ2.0ml/hで投与していた。疼痛の訴えがあり、疼痛時はモ...
事例区分:事故
事例ID:A03A848E56E335391
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:事故
事例ID:AD1CAC4FA72209BEB
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
友人の保険証を使用し別人名で成りすまし受診した。他院に紹介し1回のみの診察であった。診断書がほしいと再度受診し...
事例区分:事故
事例ID:AB1BDFA4A7AD28E3A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
血清蛋白分画報告書30枚のスキャン依頼を2日後に行ったが、全て取り込みされていないことが約1ヵ月後にわかった。
事例区分:事故
事例ID:ADDC52D553BAA729F
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析終了後、抜針しようと針と回路をはずしたところ、針の逆流防止弁が作動せず血液が漏出した。
事例区分:事故
事例ID:A41CEF0A87EADDDD2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メバロチンを配薬しようとしたとき、電子カルテのバッテリーが切れ画面が見えなくなった。その後配薬したが、メバロチ...
事例区分:事故
事例ID:A62D1A115C6E25428
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中に気泡混入アラームが鳴り、確認すると回路に気泡が混入した。