事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0486584428BAC089
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に使用する青タオルが、手術終了時カウントが合わなかったため、一旦、閉創したが、確認のため再開創して捜索。...
事例区分:事故
事例ID:A0B5F0C2472951531
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は、新しくシリンジ内に薬液を準備し、シリンジに貼付した薬剤名と投与速度を指差呼称をしながらポンプにセット...
事例区分:事故
事例ID:A119D15C71FAF9F08
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
心臓手術後胃管から出血あり、出血源精査のため胃カメラを施行したところ、心臓手術の際に挿入するペーシングワイヤー...
事例区分:事故
事例ID:A1D2BA74B206AEA96
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
開胸手術の際に心嚢胸骨下ドレーンを挿入するが、ドレンーンを挿入する際に謝って消化管を損傷したことが疑われた。手...
事例区分:事故
事例ID:A25806EFEB7E4CD09
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
退院当日の患者が1階売店前で転倒した。60代女性、TR術前精査にて入院し手術に向け一旦退院する予定だった。会計...
事例区分:事故
事例ID:A382CEC088A7CE309
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心筋梗塞後のVSPにて、PCPS、IABP,CHDF、人工呼吸器装着し全身管理をしている患者。ヒューマリンR5...
事例区分:事故
事例ID:A3A31CA1056781358
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ME担当技師は、術者から人工心肺回路の「送血回収して。」という指示が聞こえたと思い、「送血回収します。」と復唱...
事例区分:事故
事例ID:A3CE20593D1CFD55C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了しICUに帰室してから、主治医が舌の腫脹に気がついた。舌は優位に右側に偏在して高度に腫脹して、口腔内...
事例区分:事故
事例ID:A3F29DD256692DC4B
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術者は胸骨閉創前に看護師とガーゼカウントが合っていることを確認し合い、閉創し手術を終了した。しかし、術直後のX...
事例区分:事故
事例ID:A4C99C1DB7A9F2135
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺使用、心停止下に手術施行。体外循環開始後から灌流圧の低下あり、人工心肺送血量増加、麻酔側から血管収縮剤...