事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A092D4F95D6687A75
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大動脈閉鎖不全、僧帽弁閉鎖不全、三尖弁閉鎖不全、心房細動に対して、全身麻酔下に大動脈弁置換術、僧帽弁形成術、三...
事例区分:事故
事例ID:A0CAE959540ABA54B
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
エコーガイド下で右内頸静脈カテーテルを挿入しようとした。穿刺針の逆流をみようとしたところ、引き抜くのに抵抗があ...
事例区分:事故
事例ID:A0F94A5145216B386
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右前頭頭頂部病変であり、仰臥位に近く、右肩を少しあげ、頸部を少し左にひねるような体位を取った。最初の挿管時はL...
事例区分:事故
事例ID:A152A8549C3AFA2BC
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔を導入し、5.5mmカフなしレイチューブで挿管後、喚起に問題ないことを麻酔科医師が確認した。その後、体...
事例区分:事故
事例ID:A1E485B0FA35015F9
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.13時45分に麻酔導入時気道確保のためi-gelを挿入した。 2.14時45分左鼻腔からの出血を確認。口腔...
事例区分:事故
事例ID:A2103F5BC0E8CBEB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナファモスタットを抗凝固剤としてCHDFを開始した。開始直後から、胸内苦悶、血圧低下(最高血圧60前後)全身紅...
事例区分:事故
事例ID:A218828D9216D26D1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下に脊髄硬膜動静脈瘻に対する脊髄血管造影検査を施行した。 執刀医の脳外科医より、「(コントロールの)A...
事例区分:事故
事例ID:A22FA73BED82E28F4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転移性肝がんに対する開腹肝切除術中に、医師が異臭を感じ周囲を確認すると、パワースターバイポーラシザースを収納し...
事例区分:事故
事例ID:A2E435E8B6702A8FC
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下垂体腺腫にてHardy手術を予定し、8時30分に入室し、麻酔を開始した。麻酔導入は、プロポフォール、リドカイ...
事例区分:事故
事例ID:A3C55C3C3E66152ED
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下にて術中片肺換気施行していた際、酸素化不良であったためJET換気を併用しようと考え、エクスチェンジャ...