事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0486584428BAC089
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に使用する青タオルが、手術終了時カウントが合わなかったため、一旦、閉創したが、確認のため再開創して捜索。...
事例区分:事故
事例ID:A10B85E5B9ABC0BD8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6年後、ペースメーカー外来でペースメーカーチェックを実施。左前胸部の埋め込みを視診で確認し、ワンドを当ててチェ...
事例区分:事故
事例ID:A18A5028D8582A554
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レビテーターを使用した婦人科砕石位、頭位水平で11時間23分の手術中、下肢拳上を解除しなかった。 手術翌日「左...
事例区分:事故
事例ID:A1E72F142F44DD902
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工肺に貯留した水分を除去するために、フローメーターを操作し酸素供給量を増加させた後、規定の流量(3L/min...
事例区分:事故
事例ID:A21207560BA7D807D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術目的にて入院。9時手術室入室、全身麻酔下にて9時45分手術開始した。10時頃腸把持鉗子の不具...
事例区分:事故
事例ID:A22FA73BED82E28F4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
転移性肝がんに対する開腹肝切除術中に、医師が異臭を感じ周囲を確認すると、パワースターバイポーラシザースを収納し...
事例区分:事故
事例ID:A262F16D850CB1340
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
消化器内視鏡(以下内視鏡)洗浄・消毒担当者の看護助手が、工程終了後の3本に、先端から水が垂れているのを発見した...
事例区分:事故
事例ID:A285A4452A75761D8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IVRセンターで循環器内科医師によりイリゲーションカテーテルでアブレーションが行われていた。(医師3名、臨床工...
事例区分:事故
事例ID:A3CE20593D1CFD55C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了しICUに帰室してから、主治医が舌の腫脹に気がついた。舌は優位に右側に偏在して高度に腫脹して、口腔内...
事例区分:事故
事例ID:A4C99C1DB7A9F2135
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺使用、心停止下に手術施行。体外循環開始後から灌流圧の低下あり、人工心肺送血量増加、麻酔側から血管収縮剤...