事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
事故
事例ID:
A011331765C396B27
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
執刀医が脳室ドレーンを嚢胞内に留置した。脳外科助手の指示のもと、閉鎖式バックの指示を受け、手術終了直前に器械出...
事例区分:
事故
事例ID:
A0506271D787EF48E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上腕から点滴が刺入されていた。自己抜去防止のため刺入部をパーミロールで固定し、患者に見えない様に襟元からライン...
事例区分:
事故
事例ID:
A0590B0A91960AFAD
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Ｓ状結腸穿孔術後２病日、モニター装着にて状態観察していた。モニター上心拍数120代になったため訪室。訪室すると...
事例区分:
事故
事例ID:
A061141B14CBEADFE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞の既往があり通院治療中（ワーファリン内服）。呼吸困難、発熱があり肺炎で入院した。翌日まで排尿が見られず膀...
事例区分:
事故
事例ID:
A147E324A46EBAC7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の急性増悪で緊急入院して２日目。日勤より不隠行動はなしと申し送りあり。カンファレンス時も意識レベルは...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D2BA74B206AEA96
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開胸手術の際に心嚢胸骨下ドレーンを挿入するが、ドレンーンを挿入する際に謝って消化管を損傷したことが疑われた。手...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D7F38CAEC7FD49F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後、後腹膜腔の出血は順調に少なくなっていることから、術後３日目に同ドレーンを抜去したところ、抜去部からの出血...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E442899FC73FD56
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記手術後３日目のドレーンチューブ抜去中，肘関節のＳＢドレーンチューブが途中で切れて創部内に残った。チューブが...
事例区分:
事故
事例ID:
A225B8E63811A5E64
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造設から約3週間後に、経腸栄養開始となる。翌朝は予定通りの経腸栄養実施されたが、12時に栄養剤の注入をしようと...
事例区分:
事故
事例ID:
A27479437CD0135D2
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．10:00に医師によって膀胱留置カテーテルを挿入した。 2．尿の流出を確認後、バルーン固定液を注入したが尿...
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