事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00FF4BD67FE480D9
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊椎固定術の最中、移植骨の打ち込みの際に移植骨を1本見失った。術野を探したが見つからず、エックス線写真を撮った...
事例区分:事故
事例ID:A0D58ED1BFD04CF43
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
S状結腸癌に対して腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術を行っていた。当事者は手術終盤で交代を行った。交代後、手術途中でガ...
事例区分:事故
事例ID:A124BD105A39CD82E
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
卵巣癌の手術に際して、全身麻酔導入後に人工呼吸器管理下で、右内頚静脈に中心静脈カテーテルを留置した。処置は10...
事例区分:事故
事例ID:A1538E7A500584D52
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【発生状況】 傍脊椎ブロック施行前の血液検査上、施行に支障があると考えられる問題はないことを確認した。穿刺時に...
事例区分:事故
事例ID:A16237CFB8606A058
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右人工股関節置換術後のMRSA感染に対する手術(洗浄デブリートメント術+持続洗浄用トロッカーカテーテル留置術)...
事例区分:事故
事例ID:A16E0DE320CF6E953
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
当日、検査データーからFFP、PC、RCC(赤血球濃厚液)輸血予定となる。腎不全、呼吸不全あり輸液による水分過...
事例区分:事故
事例ID:A170BDF08F755BC34
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大血管転位症に対する修復術の術中に使用した、末梢ラインが漏れていたのを発見した。ハーフメイロンを点滴していたラ...
事例区分:事故
事例ID:A1EA77323669F8A0D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
残胃癌に対して残胃全摘術が予定され、硬膜外併用全身麻酔が施行された。当日は麻酔薬の影響もあり下肢の運動・知覚障...
事例区分:事故
事例ID:A1F72A4B3A29B5B67
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了時、退室前に患者が泣いて暴れていたためフェンタニル40μg投与して、リカバリーに移動した。リカバリー室...
事例区分:事故
事例ID:A2466E64A220C1F3E
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸の術後、エアリークが続くため再手術になった。麻酔導入時に自発呼吸停止後もair leakが続くため、che...