事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A09D23AA304F51A85
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経尿道的前立腺核出術(HoLEP)におけるモーセレーション機器が故障し、代替機器が調達できずに手術操作を中止し...
事例区分:事故
事例ID:A1579A635452B963F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨内にスクリューを挿入する際にガイドとして使用した1.2mmキルシュナーの先端が破損し、破片が大腿骨内に遺...
事例区分:事故
事例ID:A23760E53CFC4DB92
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入後、体位(仰臥位)を取り、手術を開始。手術は、1)骨付き大腿四頭筋腱採取、2)前回使用したスクリュ...
事例区分:事故
事例ID:A2E296FE12ABF2ED7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時30分 肺炎治療目的にて入院する。ベッドで坐位を取るだけでも息切れあり、看護師はベッド上排泄を指導した。...
事例区分:事故
事例ID:A3C4CB3DBB4084659
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
製品内に本来充填されているべきステープルが充填されていなかったため、消化管が一本の筒状に吻合されず、口側と肛門...
事例区分:事故
事例ID:A3FAA1EAE94657473
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経皮的冠動脈形成術終了後、大腿動脈穿刺部をアンジオシール(止血デバイス)で止血したが止血できず、用手圧迫を行っ...
事例区分:事故
事例ID:A5AB1C471901B665E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時にOPE室よりICU入室となる。入室時より、手術室にて使用中のメドトロ社のペースメーカーを使用し、VVI...
事例区分:事故
事例ID:A5D4BC7D67BC84AB3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器と気管カニューレの接続部が外れており、心肺停止状態で発見される。ただちに蘇生術を行い救命はできたが、...
事例区分:事故
事例ID:A5FA04EACE127D6CB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
応援にかけつけた医師が人工呼吸器配管不備に気づく。壁にある酸素の中央配管にY字管が接続され、そこに緑(酸素)と...
事例区分:事故
事例ID:A6EF305E39D33319B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
処置終了後、クレンメを締めずにルートをポンプから外したため、フリーフローとなり、患者の自発呼吸が一時的に停止し...