事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A000F41395E5EF5EA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
髄膜脳炎で入院加療中。入院後から人工呼吸管理であり、気管切開術施行。その後、精査目的に全身造影CT予定であった...
事例区分:事故
事例ID:A00406A10CB05CE23
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に麻酔科が右内頚静脈に7.5フレンチのスワンガンツカテーテルを挿入。その際、シースイントロデューサを使用...
事例区分:事故
事例ID:A027E7A56072D4314
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胆のう炎のためPTGBD挿入。ジェジュナールチューブは排液バッグのみ使用している状態。3日後PICC挿入し、膀...
事例区分:事故
事例ID:A028115B071CD5382
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
永久気管孔を造設し、アジャストフィットを挿入中の患者。ナースコールがあり訪室すると、患者が坐位で吸入器を手に持...
事例区分:事故
事例ID:A04FA654C9C5B1D8B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔内臓器損傷のショック状態の患者。手術室が満床で時間外救急部の手術室で緊急回復術(脾臓摘出)を行った。ドレー...
事例区分:事故
事例ID:A053191FE57759FEA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁形成術を施行し右胸腔ドレーンを留置したが、エアリークが持続し胸部X線で気胸を認め...
事例区分:事故
事例ID:A08D988EAA95DEEB4
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、三方活栓のバルブを患者側に切り替えないで採取を開始したため、患者からは採取ラインを通じて血液が採取され、...
事例区分:事故
事例ID:A09E16AB875A037E2
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
完全房室ブロックでテンポラリー挿入、入院時からレベル低下あり状態不良であり、左鼠径部にAラインも留置した。テン...
事例区分:事故
事例ID:A0A28E9DE8944AA4B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の液漏れのためナースコールがあり訪室する。テープを張り替えようとしてテガダームを半分はがしたところ、針の根...
事例区分:事故
事例ID:A0CC706E006605393
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、消化器外科医にて右側肋間より透析穿刺針(ハッピーキャス)を留置した。以後腹腔内への尿の流出は減少し...