事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00406A10CB05CE23
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に麻酔科が右内頚静脈に7.5フレンチのスワンガンツカテーテルを挿入。その際、シースイントロデューサを使用...
事例区分:事故
事例ID:A012C99C0D3BDEDFE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右胸水のドレナージ目的で胸腔穿刺を行った.穿刺約2時間後,ドレーン排液の色調がやや血性に変化し,その後,血圧の...
事例区分:事故
事例ID:A0168E0FE1DDF4605
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右変形性股関節によるTHA前方アプローチ(禁忌肢位:伸展、外旋)。靴下の着脱動作訓練中、長坐位で股関節が外旋に...
事例区分:事故
事例ID:A01A9E2C7831FA5CA
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
15:00養護学校教諭より「訪問教育のため車椅子乗車時とベッドへ戻る時に泣き声あり」との情報あり。全身観察し、...
事例区分:事故
事例ID:A01B994A8EA76EAD0
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
38℃代の発熱ありSpO2低下していた。誤嚥性肺炎の疑いで食事中止、抗生剤点滴。21時頃SpO2急激に低下(4...
事例区分:事故
事例ID:A028115B071CD5382
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
永久気管孔を造設し、アジャストフィットを挿入中の患者。ナースコールがあり訪室すると、患者が坐位で吸入器を手に持...
事例区分:事故
事例ID:A0377B9512F45EEFE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵頭部癌に対して膵頭十二指腸切除後、胆管空腸吻合部の縫合不全有り、腹腔内膿瘍形成あり、約2週間後に経皮的ドレナ...
事例区分:事故
事例ID:A03B7B7F83F74CA6C
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12:15ベッドをギャッジアップし昼食(きざみ・二炊き)を看護師介助にて摂取していた。オレンジ2口、主菜(卵3...
事例区分:事故
事例ID:A049A7BF8D92E2FA6
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術中、開窓した皮質骨を戻すにあたり、戻す骨の腫瘍側をアルゴンビームコアギュレーター(ABC)で焼灼。 閉創後、...
事例区分:事故
事例ID:A053191FE57759FEA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁形成術を施行し右胸腔ドレーンを留置したが、エアリークが持続し胸部X線で気胸を認め...