事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A30D49AABED0B3A3A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、転倒・転落の危険度が高く、胃管なども自己抜去をする等の危険行動が見られ、上肢の拘束を行っていた。経管栄...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A8AC0E2A3D94F09
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
おもり部位が十二指腸に入ったところから、下降しなくなってしまった。Ｘ?Ｐで経過を見ていたところ、おもり部とチュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A49EDFB2C540E5552
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
高カリウム血症（Ｋ7.8mEq/L）および急性腎不全による意識障害で救急搬入した患者である。入院時より血尿あり...
事例区分:
事故
事例ID:
A82D1283A9B79AF30
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻造設時に使用する、ガイドワイヤーの損傷と腎盂内遺残
事例区分:
事故
事例ID:
A86EA37672F6234F2
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
医師Ａ（専攻医，3年目）が麻酔を担当し、コンサルト対応医師として医師Ｂ（麻酔科専門医，8年目）が上級医としてつ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA654F79658B559CB
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18GのＣＶカテーテルを患者の右内頚静脈からアプローチし、静脈血の逆血を上位医師と一緒に確認しＸＰ撮影で位置確...
事例区分:
事故
事例ID:
AB533A616215434A4
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間1:00にベッドの足側に頭を向けて寝ていることを観察した。その後2:00 再度同じように寝ていたが、酸素カ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC3A76A432FFF909
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１９時に検温、喀痰吸引、体位変換を行い、両上肢の抑制帯をベッドへ結び直して１９時１０分過ぎに退室する。患者は、...
事例区分:
事故
事例ID:
AEA67B17D29C82699
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
入院1日目の11時頃、主治医が内服薬注入のためにEDチューブを挿入し、位置確認のエックス線撮影を午前中に終了し...
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