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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10C49527A509D729
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心肺停止で搬送され、経口気管内挿管し人工呼吸器装着となった。 約1週間後、一般病棟に転棟。人工呼吸器にて同期式...
事例区分:
事故
事例ID:
A2466E64A220C1F3E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸の術後、エアリークが続くため再手術になった。麻酔導入時に自発呼吸停止後もair leakが続くため、che...
事例区分:
事故
事例ID:
A30CDA6BE04D4EF7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右人工膝関置換術実施。閉創時、関節包および筋層を縫合する際に、関節内留置ドレーンを縫い込んだ。2日後、回診時ド...
事例区分:
事故
事例ID:
A3998475AB1E9D344
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
軟部腫瘍切除術施行後、術後２日目にＪvacドレーンチューブを抜去しようとした際、内部で引っかかりスムーズに抜去...
事例区分:
事故
事例ID:
A62D1A115C6E25428
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中に気泡混入アラームが鳴り、確認すると回路に気泡が混入した。
事例区分:
事故
事例ID:
A6E993838A8751F84
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後、４人で患者を手術台からベッドへ移動しようとした。 その際１名の看護師が胸腔ドレーンを左手で持ち、右...
事例区分:
事故
事例ID:
A80FB9D25DD76C1AB
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前、胆管癌治療の為、ＣＶポート挿入・留置 4ヵ月後、抗がん剤（ジェムザール）投与後、抗がん剤治療終了。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A93C0FA1B3503C599
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前10時10分頃、麻酔科術回診で当該患者病棟訪室。病棟看護師も同室していた。硬膜外カテーテル留置中であったが...
事例区分:
事故
事例ID:
A948AF77431502B39
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術。後、腹部に3本ウインスロー孔、ダグラス窩、膵空腸吻合部）のドレーンを挿入しそれぞれに先端を記載したバック...
事例区分:
事故
事例ID:
A9C64584BAF274558
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーンのバックを換えるときに水の入っていないバックをつないだ。医師がすぐに発見して水を入れた。
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