事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04FA654C9C5B1D8B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔内臓器損傷のショック状態の患者。手術室が満床で時間外救急部の手術室で緊急回復術（脾臓摘出）を行った。ドレー...
事例区分:
事故
事例ID:
A225B8E63811A5E64
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造設から約3週間後に、経腸栄養開始となる。翌朝は予定通りの経腸栄養実施されたが、12時に栄養剤の注入をしようと...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E8231B5AEBFBE22
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
レスピレータ装着している患者。痰が多く２時間置きに訪室すると鼻腔・口腔より痰が吹き出ており吸引を実施していた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A33CCA5FD3F003CFE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後人工呼吸器離脱時の血中酸素飽和度低下による再挿入 解離性胸部大動脈瘤手術直後、人工呼吸器装着中。 覚醒良...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C437061D59F2D95
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右側臥位から仰臥位に体位を変えたところ、挿管チューブ内に分泌物が噴出しSpO２が70台に低下した。医師が目の前...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B5FA574E71046C9
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管 患者を動かしたり、チューブに触ったりしていないが抜管した。spO2が低下し用手換気するが回復せずC...
事例区分:
事故
事例ID:
A6DE62BCD6FDF91AE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胆泥による胆道狭窄・胆のう炎があり他院で胆のう摘出術を施行。術後の内視鏡検査では、胆管内壁は黒色の繊維質で覆わ...
事例区分:
事故
事例ID:
A98F154654009F2FC
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの位置を少し押し込むようにしたところ、抜管した。SpO2 30％に一時的に低下したが、再挿入し呼...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFC9328D6D56BA80
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気道熱傷のため気管切開をしていた。強い咳そうとともに気管口の周囲から唾液が噴出しているため、ガーゼをめくり確認...
事例区分:
事故
事例ID:
ACE884F1824CACA7E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
8：40訪室時、患者が気切カニューレを自己抜去していた。
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