事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03A848E56E335391
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:
事故
事例ID:
A22FA73BED82E28F4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転移性肝がんに対する開腹肝切除術中に、医師が異臭を感じ周囲を確認すると、パワースターバイポーラシザースを収納し...
事例区分:
事故
事例ID:
A502F89F11A4B3A42
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時25分全身麻酔下にて、患者を仰臥位にし、両上肢を体幹に沿わせ、頸部を軽度右へ回旋・後屈位としポジショニング...
事例区分:
事故
事例ID:
A5372AF0B8AF124AA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
瞬間的に停電になることを防止するUPS装置（無停電電源装置）に不具合が発生し，正常な電力供給が行われなかったこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A914770E3DB1957DD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左眼に対し白内障手術、硝子体手術を行った。手術機器としてコンステレーション（Alcon）を用いた。白内障手術は...
事例区分:
事故
事例ID:
A9EF18ADBB5965CB7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌の治療のため入院した患者。食道亜全摘出，胃管再建術等を施行，約1週間後、胃管抜去，食道瘻造設術を施行，術...
事例区分:
事故
事例ID:
AC089D1E5732C7BF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時25分気管チューブの固定テープの貼り替えを行った。 11時35分ごろ看護師3人（役割分担は決めず、当事者...
事例区分:
事故
事例ID:
AC30A3CEEE785B23E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時頃より、エコーにて穿刺部位を決定のうえ心嚢穿刺を始めた。局所麻酔を行い、23Gの穿刺針で心嚢液が引けたこ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC751D4876C3E2339
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１日３回（６：００、１４：００、２１：００）血糖測定実施している。２１：００血糖測定システムメディセーフフィッ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF1A92E461FB1DAAF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的前立腺バイポーラ核出術を開始した。医師が電極をセットしたハンドル使って前立腺を核出していたが30分後く...
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