事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A218828D9216D26D1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下に脊髄硬膜動静脈瘻に対する脊髄血管造影検査を施行した。 執刀医の脳外科医より、「(コントロールの)A...
事例区分:事故
事例ID:A426B5E82A10DCC77
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロール目的でオキシコンチンを7時19時で内服中の患者。オキシコンチンの量が増量となったが、1回の内服...
事例区分:事故
事例ID:A43411315E4613234
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は自転車運転中に胸部不快出現し、意識消失があったため転倒し、救急搬送された。緊急処置薬としてプラビックスを...
事例区分:事故
事例ID:A57803E4B6372C667
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドパ以外の補液がなかったため、プレドパ投与を中止した時点でCVルートをヘパリン生食でフラッシュしてロックし...
事例区分:事故
事例ID:A6382BA39FC253097
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロイナーゼ2950U+生理食塩液100mLのところをロイナーゼ2950U+生理食塩液250mLに薬剤師が調製し...
事例区分:事故
事例ID:A6514458235E6EDD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直担当医師が、モニター上非持続性心室心拍が疑われたため心室細動予防のため、オリベス点滴用1%を0.27mL/...
事例区分:事故
事例ID:A6C13A2EF2FB78EC7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記手術中に会陰を切開したところ出血が多く、術者は看護師に「10万倍ボスミン」と言ったところ、看護師が「300...
事例区分:事故
事例ID:A8C3E89E442AB76B8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道がん術後2日目の患者。PCAポンプで硬膜外へ鎮痛剤・麻薬を投与していた。当該患者の続きの薬液を調製する際、...
事例区分:事故
事例ID:A9EFBE096EECB1E07
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術者より、口頭で「ヘパリンを0.5mL早送り」と指示がでたが、看護師を待たず、同席していた皮膚科医師がヘパリン...
事例区分:事故
事例ID:ACD9344100D93DB8E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Xの点滴混注作業していたところ、医師が3メートルほど離れた場所より口頭で患者Yの薬剤の指示をした。本来、「...