事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A158E3AAEF80137A0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動による動脈ライン自然抜去後の再挿入
事例区分:
事故
事例ID:
A1E7611765FB685C4
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術2日後排液ドレーン抜去試みるが、約5cm引き抜いた時点で引っ掛かり抜去できず、当日、手術室で全身麻酔下で創を...
事例区分:
事故
事例ID:
A225B8E63811A5E64
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
造設から約3週間後に、経腸栄養開始となる。翌朝は予定通りの経腸栄養実施されたが、12時に栄養剤の注入をしようと...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E993838A8751F84
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後、４人で患者を手術台からベッドへ移動しようとした。 その際１名の看護師が胸腔ドレーンを左手で持ち、右...
事例区分:
事故
事例ID:
A72406F21CEDD027F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテラン針にて試験穿刺後、ハッピーキャス18Gで本穿刺を施行した。本穿針時に少量の血液が吸引されたため、他臓器...
事例区分:
事故
事例ID:
A8699B67458804BC6
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
通常の膀胱内留置カテーテルで尿の流出を促していたが血尿のため閉塞する事があり、5日前から膀胱内に3wayカテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A92CB4BA60EF4BC0E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後9日目、ドレーンを抜去するためオープントップを除去した時に、ドレーンが見当たらず腹部単純撮影を行ったところ...
事例区分:
事故
事例ID:
A92F6AB6C98988AA5
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期受診のポートフラッシュにて逆血なし、ポート部の腫脹あり。主治医が胸部単純を撮影した所、カテーテル断裂を認め...
事例区分:
事故
事例ID:
AA45223BD4D1F97F8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶカテーテルが途中で離断して体内残存した。
事例区分:
事故
事例ID:
ABDFE0195E23A4FDE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腎ろう造設中の患者の排尿バック交換の際に、ペアンを使い右腎カテーテルのバルン固定注水口より身体側2cmのあたり...
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