事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03A848E56E335391
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:
事故
事例ID:
A1579A635452B963F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨内にスクリューを挿入する際にガイドとして使用した1.2mmキルシュナーの先端が破損し、破片が大腿骨内に遺...
事例区分:
事故
事例ID:
A21207560BA7D807D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術目的にて入院。９時手術室入室、全身麻酔下にて9時45分手術開始した。10時頃腸把持鉗子の不具...
事例区分:
事故
事例ID:
A22FA73BED82E28F4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転移性肝がんに対する開腹肝切除術中に、医師が異臭を感じ周囲を確認すると、パワースターバイポーラシザースを収納し...
事例区分:
事故
事例ID:
A269155D3105B104B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時、病室で患者の状態を観察し呼吸器の加温加湿器の水が減っており、10時15分給水のためのルートを開放し、蒸...
事例区分:
事故
事例ID:
A27D8F8849727B0C7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、子宮内に子宮鏡を挿入し子宮粘膜下筋腫を電気メスにて削除していた。その際、電圧の問題か手技の問題か器材そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A43763E082F5ADE43
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術直後から装着し、2日目突然人工呼吸器の画面が落ち、アラームが鳴った。すぐに画面は立ち上がったが「パスンッ、...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C99C1DB7A9F2135
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺使用、心停止下に手術施行。体外循環開始後から灌流圧の低下あり、人工心肺送血量増加、麻酔側から血管収縮剤...
事例区分:
事故
事例ID:
A502F89F11A4B3A42
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時25分全身麻酔下にて、患者を仰臥位にし、両上肢を体幹に沿わせ、頸部を軽度右へ回旋・後屈位としポジショニング...
事例区分:
事故
事例ID:
A5372AF0B8AF124AA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
瞬間的に停電になることを防止するUPS装置（無停電電源装置）に不具合が発生し，正常な電力供給が行われなかったこ...
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