事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
事故
事例ID:
A046BE1A35694E623
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸ジルチアゼム＋生理食塩液50mLをシリンジポンプで2mL/ｈで投与開始するところを生理食塩液50mLのみで...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A8BA0EC417A33FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ATLの加療目的で、末梢点滴から化学療法予定の患者。A看護師がエンドキサンを接続したが、BDファシール輸液アダ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F72A4B3A29B5B67
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術終了時、退室前に患者が泣いて暴れていたためフェンタニル40μg投与して、リカバリーに移動した。リカバリー室...
事例区分:
事故
事例ID:
A218828D9216D26D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔下に脊髄硬膜動静脈瘻に対する脊髄血管造影検査を施行した。 執刀医の脳外科医より、「（コントロールの）Ａ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2913A26EDE46912C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時にサンデュミン80mg+5％ブドウ糖500mlを輸液ポンプでD：25ml/ｈ（24時間投与）で開始した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FD0F41D99B7441D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時にヒューマリンR2単位＋ソルデム500mlをポンプを用いて63ml/hのところを83ml/hで投与した。1...
事例区分:
事故
事例ID:
A572414579551790C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内視鏡前にサイレースを投与するところをアネキセートを投与した。検査終了後サイレースが残っており検査前に誤ってア...
事例区分:
事故
事例ID:
A58E938248E9020ED
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時20分頃、体位変換を行ったところ、人工呼吸器の換気量が低下した。体位変換による無気肺や喀痰のつまりが発生...
事例区分:
事故
事例ID:
A5DE621EE12705D03
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後肺炎にて挿管し呼吸器管理の患者。プロポフォール持続投与下であったが、プレセデックスへ切り替えのため9時に終...
事例区分:
事故
事例ID:
A60D4C779B7889DDB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.低カリウム血症にて、上級医が、補液（ソルデム3A）に、KCL0.5A（10mL）追加と口頭で指示する。 2...
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