事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0931D98ED4ADD335
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログをカートリッジにセットするところをヒューマリンRをセットした。5回3人の看護師によってヒューマログ...
事例区分:事故
事例ID:A4131B299AA42AC9C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Aの外来カルテ、症例ファイル、ペプチドワクチンを処置室にリサーチナースCが準備。呼吸器外科の処置室のベッド...
事例区分:事故
事例ID:A5AC3B18AE82321E4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前のインスリン実施前に患者管理となっているA患者とB患者のインスリンを回収した。(急激に患者数が増え、重症...
事例区分:事故
事例ID:A6410B7F8CDD079A4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師が夕食前インスリン実施前の確認をするために、A患者とB患者のインスリンを回収し別々のトレイに置いた。指示...
事例区分:事故
事例ID:A6C13A2EF2FB78EC7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記手術中に会陰を切開したところ出血が多く、術者は看護師に「10万倍ボスミン」と言ったところ、看護師が「300...
事例区分:事故
事例ID:A97D55AD56138B077
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン施行前の氏名確認(インスリン本体に記載)を怠った為、他患者のものを使って実施。ノボラピット2Eのとこ...
事例区分:事故
事例ID:AD353E69760914CD6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼よりスライディングスケール中止の指示を医師は手書き伝票の余白に記載したが、看護師には伝わらず、夕食前にヒュー...
事例区分:事故
事例ID:AD65AF944D4E81284
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾラデックス3.6mg皮下注の指示のところ、薬剤師がゾラデックスLA10.8mgを払い出し、看護師が誤りに気付...